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A R N
56, avenue de Choisy, 75013 Paris.

DOSSIER CANDIDAT A L’ACHAT D’UN LABORATOIRE
D'ANALYSES DE BIOLOGIE MEDICALE

Date :______________________

Renseignements Personnels

Nom :_________________________________ Prénom:__________________________________

Date de Naissance :_______ 19___ Lieu:______________________________________________

Situation de Famille ⁽¹⁾ : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Vie Maritale

Adresse :_________________________________________________________________________

Code Postal :________ Commune:____________________________________________________

Tél :_____________________ Fax:_____________________ Email:_________________________

Renseignements Professionnels

Lieu de Travail :_______________________________________________ Tél:________________

Fonction :______________________ Diplômes :________________________________________

Fonction du conjoint :_____________________________ S'agit-il d’une première installation :___

Type de Laboratoire Recherché

Forme ⁽¹⁾ : SEL SA SARL EURL NP SCP Chiffre d’Affaires :________________________________

Type de clientèle : DIRECTE INDIRECTE⁽¹⁾Possibilité d’association : OUI NON⁽¹⁾

Localisation :___________________________ Montant de votre Apport personnel :___________

Commentaires :__________________________________________________________________

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(1) : Rayez la (ou les) mention(s) inutile(s)